新型降糖药物治疗2型肾病的临床实践指南

本文举例来说

天水，李舍予.BMJ更更快录用《SGLT2类似器皿和GLP-1酶抑制作用病人儿童2DF癌症的针灸倡导Guide》解读［J］. 西方五年制病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学华西公立医院

通信译者：李舍予，教授，硕士研究工作生讲师

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近期，钾-葡萄糖协同转运肽2（SGLT-2）类似器皿和葡萄糖高质温素样肽-1（GLP-1）酶抑制作用作为两种新DF降糖药器皿，被多项大样本高质量随机对照试验核实其独立于降糖作用的高高血压及骨髓庇护所作用。在此背景下，BMJMagazine社、国际上Guide制定的机构MAGIC确凿生态系基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学华西公立医院独自发起针对全世界2DF癌症病症的《SGLT2类似器皿和GLP-1酶抑制作用病人儿童2DF癌症的针灸倡导Guide》（以下简称更更快录用）制定。该Guide依据BMJ更更快录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和准则化流程，以病症实用连续性为Guide出发点，召集来自全世界十余个国家功能障碍、胃内、五年制病理学、老年病理学等针灸病理学专家学者和方法学家编制针灸问题拟定医疗思路，并与国际上顶级确凿合成团队整理最佳循证病理学确凿。该Guide的高度数据分析的确凿和录用重现机器为针灸倡导里的医里风主导决策者给予了意味著，而这些机器和贴近针灸的决策者方式也帕意味著对今后五年制内科医生的2DF癌症医疗给予务实的希望。

1、更更快录用对SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用用到的建议

本更更快录用适应用于针灸内科医生接诊儿童2DF癌症病症时，重新考虑底完工SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用的针灸场景。在更更快录用里，这两种药器皿的选项不再继续依赖质温或糖类血红肽高度，而在于时间延迟高高血压及骨髓疟疾安全连续性，根据病症5年数发生高高血压、骨髓疟疾及遇害安全连续性同步进行预测，全面判断口服。更更快录用超阐释，不应优先搭配经本地档案资料验证的满足针灸无需的2DF癌症安全连续性预测模DF同步进行时间延迟安全连续性分析报告（例如今后可概要China-PAR模DF）。而当没有适合的安全连续性预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算极为复杂，如无机器希望很难在门诊场景采行）时，更更快录用根据针灸内科医生穿衣，制定了简化原版安全连续性分层。

无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病，且心胃脆弱原因较少（不少3个）

无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病，且心胃脆弱原因较多（3个以上）

已临床系统化高高血压疟疾（除此以外冠心病或卒里），且无慢连续性骨髓病〔除此以外估算胃小球液亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液大肠人质内亲率≥30 mg/24 h或尿液大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢连续性骨髓病，且无高高血压疟疾

同时临床高高血压疟疾和慢连续性骨髓病

心胃脆弱原因除此以外青年人（年龄>60岁）、男连续性、高危族亚裔（亚亚裔、非洲亚裔和法国亚裔）、高高血压或骨髓疟疾由此可知、正在有害、高高血压异常、质温管控不期望及高血压管控不期望。其里高高血压、质温和高血压管控不期望可概要如下准则：总胱氨酸≥5.2 mmol/L或高密度脂肽胱氨酸（HDL-C）6.5%为质温管控不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压管控不期望。

更更快录用对于无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病的2DF癌症病症根据到底少3个心胃疟疾脆弱原因同步进行分为：≤3个心胃脆弱原因的组激进于那些具备最低心胃安全连续性的2DF癌症病症，而>3个脆弱原因的组愈来愈激进于那些心胃安全连续性大于最低安全连续性，却低于心胃疟疾二级传染病的病症。

在核实成年人后，更更快录用分别说明5条录用意见：

在无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病且心胃脆弱原因较少的2DF癌症病症里，在重新考虑底加用SGLT-2类似器皿或GLP-1酶抑制作用时，不应与病症必要谈论其安全连续性和讨价还价，但不这两项录用SGLT-2类似器皿或GLP-1酶抑制作用（较超强录用）。

在无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病且心胃脆弱原因较多的2DF癌症病症里，不应与病症必要谈论安全连续性和讨价还价，录用重新考虑用到SGLT-2类似器皿（较超强录用），而不这两项录用GLP-1酶抑制作用（较超强录用）。

在里风有高高血压或骨髓系统化疟疾之一（而非同时里风高高血压疟疾或慢连续性骨髓病）的病症里，不应与病症必要谈论安全连续性和讨价还价，录用重新考虑用到SGLT-2类似器皿或GLP-1酶抑制作用之一（较超强录用）。

在同时里风有高高血压及骨髓系统化疟疾的病症里，这两项录用SGLT-2类似器皿（超强录用），在与病症必要谈论安全连续性和讨价还价后，也可录用重新考虑用到GLP-1酶抑制作用（较超强录用）。

当病症无需在SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用之间无论如何选项时，重新考虑GLP-1酶抑制作用的安全连续性及讨价还价，值得肯定是其给病症所造成的用到负担（以前今后主要卫生保健领到区域的GLP-1酶抑制作用多为每日1~2次口服），愈来愈激进于用到SGLT-2类似器皿，但该立即除此以外无需在与病症必要谈论安全连续性和讨价还价后无论如何（较超强录用）。

“超强录用”仅有指干预（这里仅有指两种新DF降糖药器皿）所造成的安全连续性和讨价还价的差异极为明确，值得注意背书口服（或不口服），在大多数上述意味着大多数病症大多就会选项用到（或不用到）该干预。这时，针灸内科医生仅有无需有趣详述口服的目的、安全连续性和讨价还价以及细则才可。仅有当针灸内科医生挖掘出一些相同上述情况，或病症值得肯定指出一些必要的顾及时，意味著不付诸实施该录用意见。

“较超强录用”则仅有指干预所造成的安全连续性和讨价还价并非十分明确，其相比较各有不同。例如有些病症对终末期胃病慢连续性透析的穷困情况下值得肯定不能接受，而对遇害的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病症则反之亦然。这种差异被特仅有指病症的实用连续性观或偏好。这时，无需针灸内科医生将药器皿的安全连续性和讨价还价资讯必要地获知病症，使其在内科医生的仅有指导下主观地无论如何符合自己立即。这一步骤被特仅有指医里风主导决策者——内科医生在这一步骤里除了瞩目病症的决策者本身，不能不要认真询问病症无论如何这一决策者的为由，适当病症无论如何的决策者必要主观，而非基于不必要资讯或相同情绪。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 酶抑制作用针灸不应用同方向

2、针灸内科医生如何同步进行针灸决策者 当针灸内科医生重新考虑底在儿童2DF癌症病症里加用SGLT-2类似器皿或GLP-1酶抑制作用里的一种时——值得肯定是当质温管控不佳，或病情出现变化时（如新临床了冠心病或挖掘出尿液大肠人质内亲率上升或eGFR减少）——针灸内科医生不应必要重新考虑完工这两种药器皿的安全连续性和讨价还价。讨价还价层面： （1）SGLT-2类似器皿对病症所造成的讨价还价除此以外遇害、非染病连续性心肌梗死、胃衰竭（无需透析）、因脑出血中风和严重影响高质温的安全连续性减少，同时意味著造成近2 kg的质质量减少。 （2）GLP-1酶抑制作用的讨价还价与SGLT-2类似器皿相似，但对脑出血中风的庇护所较较超强，而愈来愈意味著增大非染病连续性卒里的安全连续性，质质量平大多增大共约1.5 kg，穷困质量也有一定提升。 安全连续性层面： （1）SGLT-2类似器皿也意味著导致生殖道细菌感染安全连续性成倍上升，男连续性生殖道细菌感染举例来说为龟头炎，而在女连续性为阴道炎。 针灸内科医生不应必要分析报告用到该药器皿后发生生殖道细菌感染的安全连续性，并提前作出传染病措施。 例如持续保持每天不少于1次的就会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道细菌感染的表现，不可忽视，不应及时到公立医院就诊。 （2）用到SGLT-2类似器皿的病症也有很小的几亲率发生癌症结节病酸里毒。 不应肯定SGLT-2类似器皿相关的结节病或结节病酸里毒，病症质温举例来说无值得注意减少（随机质温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重影响危害。 但不应肯定提醒病症因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据上述情况重新考虑底无需暂停SGLT-2类似器皿的用到，或适当追踪血清β羟丁酸或尿液酮高度，不能因质温不高而排除结节病的意味著连续性。 一旦发生血酮或尿液酮减少，则根据上述情况作出必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器皿营养。 但在重新考虑SGLT-2类似器皿相关结节病或结节病酸里毒发生安全连续性很低，且很少造成严重影响后果，因此对于大多数低安全连续性病症无无需增大SGLT-2类似器皿的用到。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2类似器皿意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症上升截肢的安全连续性，但在本更更快录用相关的系统评价里并未得到核实，以前尚不足以影响针灸决策者。 （4）2DF癌症病症用到GLP-1酶抑制作用的主要顾及为发生不能耐受的严重影响胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶抑制作用相关胃肠道不良反不应意味著通过增大进食，进而改善病症减重和降糖的效用，但针灸内科医生在消除病症对口服后引起进食增大而“营养不良”的顾及同时，仍不应重视影响病症穷困质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病症意味著造成比癌症本身愈来愈大的痛苦。 （5）更更快录用里GLP-1酶抑制作用的录用位置略低于SGLT-2类似器皿的 一个关键性原因是由于口服所致的用到负担。 本更更快录用在平衡安全连续性和讨价还价时主要是基于以前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶抑制作用同步进行的。 每周1次口服就会可相当大增大2DF癌症病症对口服制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症里实际上高度异质连续性，具质决策者时不应在必要了解病症的想法后独自无论如何决策者。 （6）以往研究工作曾指出GLP-1酶抑制作用意味著与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道疟疾和骨髓滤泡细胞癌的安全连续性上升有关，但这些不良事件发生亲率很低，且未被高质量系统评价核实。 3、如何用到更更快录用

更更快录用的的网站原版针对针灸内科医生不仅有给予了数据分析总结机器（visual summary），还给予了应用于医里风主导决策者的MATCH-IT交互机器（）。针灸内科医生在打算向病症录用SGLT-2类似器皿或GLP-1酶抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互机器更更快键入Guide录用意见及其依据。这些机器直观易懂，针灸内科医生用到时不必像写作传统Guide一样，无需把具质的录用内容及病症潜在的安全连续性和讨价还价烂熟于心，而后再继续同步进行针灸倡导。这些机器值得肯定适合投身非癌症专科的五年制内科医生和普通内科内科医生。

当针灸内科医生在门诊或手术室接诊某一病症时，首先已确定目的成年人分类学，随后定位到对不应的录用以下内容。针灸内科医生可以更更快写作针对该病症的录用意见，如无需同步进行医里风主导决策者可以该网站下面的确凿档案资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药器皿之一所对不应量化的安全连续性和讨价还价。随后的形质重新考虑（individual consideration）里除此以外了关键倡导切实（practice issue），仅有指出针灸内科医生在用到里的具质细则和用到小技巧。如希望通过该更更快录用同步进行医里风主导决策者，还可以全面该网站的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp平台同步进行Guide键入。该平台可以键入Guide全文，其里的研究工作确凿（research evidence）机器可以给予完整的确凿档案资料。而决策者借助于（decision aids）机器可以希望病症愈来愈更快愈来愈容易的认知其到底完工药器皿所造成的安全连续性和讨价还价，上升医里风沟通效亲率，使在门诊诊常为手术室床旁实现癌症口服的医里风主导决策者成为意味著。

4、如何看待糖类血红肽和质温管控 该更更快录用和近期多项针灸倡导Guide里所采行的“基于时间延迟安全连续性的决策者方式也”里，糖类血红肽和质温追踪造成的希望非常有限。在该更更快录用里，质温管控不满意仅有作为心胃疟疾的脆弱原因之一，应用于分为无系统化高高血压疟疾及慢连续性骨髓病病症的时间延迟安全连续性分类学。那么，糖类血红肽和质温管控到底就不关键性了呢？这个问题要从两层面回答。 一层面，糖类血红肽“达标”（或称达到形质管控目的）作为癌症病人方案选项依据的权威确实被较超强化了。糖类血红肽近期已成为癌症监管里最稳定反不应质温长期管控的关键性替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病症关键性的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才就会并用替代站起同步进行针灸决策者。随着大量癌症高高血压状况不佳研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用已有大量PIO的确凿，且并没有挖掘出糖类血红肽或其他管控举例来说对其效用实际上相当大影响。因此，以前所采行的“基于时间延迟安全连续性”的病人思路在循证病理学上相比基于糖类血红肽的决策者愈来愈为可靠。如果从发展史的眼光看待癌症的追踪举例来说，从从前的尿液糖、；也质温到以前的糖类血红肽，其针灸意义大多具备下一阶段。这些替代站起的实用连续性本身是病理学研究工作根据其与PIO的相关连续性凸显出的，而随着人类对病理学和生器皿学认识的促使加剧，这些替代举例来说将促使迭代，直到PIO可以必要仅有指导针灸决策者。针灸内科医生和病症不应随时认识到2DF癌症的病人目的是通过传染病并发症改善病症的穷困质量，更长病症年限，质温管控本身仅有是一种手段，而并非2DF癌症的病人目的。 另一层面，PIO为应运而生的针灸决策者现阶段可以让糖类血红肽重新加入发展史舞台吗？题目也许到底定的。本更更快录用里，仅有重新考虑高高血压、呼吸道、脑出血和骨髓等替代站起，而并没有重新考虑癌症的神经危害、眼底危害、癌症相关细菌感染和癌症的急连续性并发症。这些癌症并发症的防治并非不关键性，但仍缺乏一些PIO应运而生的确凿，而在该更更快录用里不能质现。重新考虑高高血压疟疾及慢连续性骨髓病为癌症极为关键性的疟疾负担举例来说，在根据该更更快录用完工或不完工SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用后，仍无需核查糖类血红肽和质温管控上述情况，并概要其他针灸倡导Guide到底完工其他降糖药器皿或皮质醇。 5、其他口服细则 更更快录用还详述了其他倡导切实（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似器皿时可重新考虑多饮水，以避开口干和传染病脱水。根据美国食品药品监督监管局（FDA）审批明定，恩格列净不不应应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有胃功能衰竭或已在接受透析则不不应继续用到SGLT-2类似器皿。GLP-1酶抑制作用不应肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用单独用到大多不引起低质温，但如与其他实际上低质温安全连续性的药器皿（如皮质醇或磺脲类）联用时意味著就会有低质温安全连续性。因此，在质温达标或接近达标的2DF癌症病症里完工两种药器皿之一，则不应肯定将有潜在低质温安全连续性药器皿的剂量增大20%~50%，或转化为相对低超强度的病人。 6、总结 SGLT-2类似器皿和GLP-1酶抑制作用可以有效减少儿童2DF癌症病症的高高血压疟疾及慢连续性骨髓病安全连续性，但也实际上潜在的安全连续性和口服负担。针灸内科医生不应必要重新考虑病症的实际上述情况及必要偏好，主导制定符合病症的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1酶抑制作用病人儿童2DF癌症的针灸倡导Guide》BMJ更更快录用为今后五年制内科医生在针灸倡导里搭配这两种药器皿给予概要，并可作为医里风主导决策者的借助于机器。

专家学者关的

李舍予，病理学博士，浙江大学华西公立医院功能障碍代谢科教授，硕士研究工作生讲师。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学华西公立医院西方循证病理学里心循证评价与更更快Guide研究工作室副院长/西方MAGIC里心拒绝执行负责人，里华癌症学就会肥胖与癌症学组干事，泸州传染病病理学就会功能障碍代谢连续性疟疾防控支就会副院长干事，泸州病理学就会心身病理学专委就会干事，泸州外科学就会功能障碍代谢科外科支就会秘书，泸州医促就会骨髓及甲状旁腺疟疾专委就会常务干事，泸州医促就会癌症及代谢连续性疟疾专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术刊器皿常务理事，《西方五年制病理学》Magazine青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种里中文名学术刊器皿审稿人。并邀科研人员、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊器皿发表论文数十篇，曾作为针灸秘书长牵头制定国际上癌症针灸倡导Guide。

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编辑 | 张小龙